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  • 说明:以下问题的回答内容仅供参考,最终以与企业签署的《保险极客团体福利计划服务合同书》为准。

  • 1、补充医疗保险的作用是什么?

    员工在指定医院里发生的、符合当地社会基本医疗保险规定的门急诊、住院费用(包括药费、治疗费、检查费、材料费、床位费)均可按约定比例获得赔偿。

  • 2、员工已经上过社保了,还需要再为员工购买商业保险吗?

    覆盖的面不同,社保只是基本保障,保障范围窄,有起付线,赔付比例低;商业保险可以扩展社保覆盖不到的范围及额度,给员工带来更好的福利,提高员工满意度。

  • 3、药品及诊疗项目的报销范围?

    符合当地医疗保险药品及诊疗目录规定项目(北京为自付一)。

  • 4、如何知道哪些医疗费用是医保范围内的,哪些是自费的呢?

    您可以通过当地医保网站或拨打当地医保热线了解当地相关的医保用药目录信息。为了减少您在就诊时因不知情开具自费药、超药量等的拒赔现象,保障您的经济利益,我们建议您在就诊时告知医生在不影响治疗效果的前提下按照当地社会基本医疗保险的规定开药、治疗。有社保卡的客户在就诊时务必携带医保卡就诊。

  • 5、补充医疗就诊医院是否有限制?

    有限制,需在指定医院就诊。
    “指定医院”的范围:
    1)北京地区:中国大陆公立二级及以上医院(不含非公立医院及特需或国际医疗部),若经北京社保结算的,可扩展至二级以下公立医院。
    2)非北京地区:当地医保认可的二级及二级以上公立医院。

  • 6、北京市就诊补充医疗必须持医保卡就医吗?

    1)有医保卡的员工,请您在就医时一定随身携带并出示医保卡,实时结算过的发票,可以直接按方案要求提交商保报销。
    2)无医保卡的员工,或社保卡挂失,补(换)卡期间,员工须持医疗蓝本(或领卡证明)就医。就诊后,员工需将所有医疗单据保留复印件后,将医疗单据原件提交当地人力资源与社会保障部门先行申请手工社保结算。待社保结算后,再将社保分割单的原件及其他医疗单据的复印件提交商保进行报销。

  • 7、急诊报销有没有什么限制?

    发生急诊时,可到任意一家公立医院就诊,就诊后也需要先将原始单据(需医院盖急诊章)到社保手工结算,结算后的分割单和原始单据复印件可提交商保报销。

  • 8、非医保所在地就诊如何报销?

    如果是长期在非医保所在地工作,需要去社保机构办理异地安置手续,指定工作地若干家定点医院,去定点医院就诊的单据可回到医保所在地进行手工结算,拿社保分割单和单据原件即可进行商保报销。如果是短期异地出差或旅游,只能急诊才能回社保所在地手工结算,门诊、住院需回社保所在地进行治疗。

  • 9、牙科的医疗费用是否可以赔付?

    因龋病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙以及牙周组织疾病(如牙周炎、牙龈炎、根周炎等)等符合社会基本医疗保险规定的治疗性费用,保险公司按照社会基本医疗保险的规定给予报销。
    除外责任:所有在牙科门诊发生的美容性费用,如洗牙、镶牙、烤瓷牙、齿冠等

  • 10、补充医疗费用报销需要提供哪些资料?

    门急诊:
    1)收据原件(需为机打发票)及明细,若多方报销时需提供相应单据复印件及分割单原件;
    2)就诊病历;
    3)如开药需提供处方(需要有病情诊断);
    4)有检查或化验,应提交相关检查或化验报告单;
    5)由于意外情况就诊的,需要提供有本人签字的意外事故说明和身份证复印件。
    住院:
    1) 收据原件(需为机打发票),若多方报销时,需提供分割单原件及相应单据复印件;
    2) 住院费用明细清单及社保结算单(如有);
    3)住院病案(需去医院病案室复印),包含入院诊断和出院小结等;
    4)由于意外情况就诊的,需要提供有本人签字的意外事故说明和身份证复印件。

  • 11、理赔注意事项

    1)请在就诊时告知医生需二次报销,并请医生写清病历或打印处方;
    2)收据上应有医院收费章及财务专用章;
    3)确认收据上的姓名无误;若有误,必须由医院更正后加盖医院收费章;
    4)请按照就诊日期整理医疗费单据及对应的病历 / 处方 / 检查报告等;
    5)如需开具分割单,请提前说明.

  • 12、医疗费用被延、拒赔是由于什么原因造成?

    如果您的理赔遭到了延、拒赔处理,有可能是由于以下原因,包括:
    延赔:
    1)提供的单据或资料不齐、被涂改或内部有矛盾;
    2)提供的病历日期与收据日期不符;
    3)参加基本医疗保险的员工就诊时,未使用医疗基本医疗保险手册或保险卡;
    4)未提供完整病历(完整病历须包括疾病诊断及药品成名、用量等);
    5)需要长期用药治疗的患者,在理赔时没有提供病历。
    拒赔:
    1)非本人单据;
    2)非保险责任范围;
    3)在非保险期间发生的费用;
    4)在非指定医院就诊;
    5)健康护理、功能性康复治疗等非治疗性行为导致的医疗费用;
    6)疫苗费用、体检费用、自费药品和项目;
    7)违背诚实信用原则所发生的医疗费用。

  • 13、什么情况下需要收取原始纸质单据?

    1)医疗理赔发票总金额(收据汉字大写金额)≥2000元;
    2)重大疾病、身故、伤残等报销申请;
    3)生育险报销申请(需由生育保险先行结算);
    4)因案件需要补充相应资料的;
    以上情况均需邮寄原始单据,且邮寄费用需您自行承担,感谢您的理解与配合。