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常见问题
  • 特别提示:以下常见问题回答为一般规则,如协议中有对应特别约定,请以协议为准。

  • 1、补充(综合)医疗保险的作用是什么?

    补充(综合)医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险等多种形式,是基本医疗保险的有力补充。 用人单位或员工自愿参加后,员工在指定医院里发生的、符合当地社会基本医疗保险及服务协议约定的门急诊、住院费用(包括药费、治疗费、检查费、材料费、床位费等),均可在补充(综合)医疗保险中申请。

  • 2、员工已经上过社保了,还需要再为员工购买商业保险吗?

    覆盖的面不同,社保只是基本保障,保障范围窄,有起付线,赔付比例低;商业保险可以扩展社保覆盖不到的范围及额度,给员工带来更好的福利,提高员工满意度。

  • 3、补充(综合)医疗保险的报销比例和年度报销限额是多少?

    每个团体根据自身需求选择不同的方案,具体信息可参考团体签署的协议约定。

  • 4、如何知道哪些医疗费用是医保范围内的,哪些是自费的呢?

    您可以通过当地医保网站或拨打当地医保热线,了解当地相关的医保用药或诊疗信息。为了减少您在就诊时因不知情开具自费药、超药量等的拒赔现象,保障您的经济利益,我们建议您在就诊时告知医生在不影响治疗效果的前提下按照当地社会基本医疗保险的规定开药、治疗。有医保卡的客户在就诊时务必携带医保卡就诊。

  • 5、药品及诊疗项目的报销范围?

    一般情况下需符合当地社会基本医疗保险支付范围,符合当地社保政策(北京可报范围为就诊发票结算单中的自付一),有些方案可另行约定突破此范围。

  • 6、就诊医院是否有限制?

    一般情况下为中国大陆公立二级及以上医院(不含非公立医院及特需、外宾或国际医疗部);对于急诊首诊情况,开放二级以下公立医院(不含非公立医院及特需、外宾或国际医疗部)。

  • 7、必须持医保卡就医吗?

    补充医疗:对于有社保待遇城市的(如北京、上海、广州、深圳等地区)社保员工必须刷医保卡结算就诊,如特殊原因未能实时结算的,需咨询当地社保局进行手工结算,持结算后的社保分割单原件和原始单据复印件申请补充医疗报销。对于无社保待遇城市的社保员工,需在其社保所在地公立二级及以上医院的普通部刷医保卡就诊,门诊无需结算,住院需社保先行结算。

    综合医疗: 根据协议约定情况,门诊或住院可不使用社保先行结算。

  • 8、补充医疗非医保所在地就诊如何报销?

    如果是长期在非医保所在地工作,需要去社保机构办理异地安置手续,选择工作所在地若干家医院为定点医院,去定点医院就诊的单据需回到医保所在地进行手工结算,拿社保分割单原件和原始单据复印件即可进行补充医疗理赔申请。(仅针对有社保待遇的城市)。

  • 9、等待期是如何计算的?

    对于新参保的员工,重大疾病、疾病身故有30天等待期,在等待期内发生的保险事故,不承担保险责任。女性生育有180天等待期,在等待期内发生的费用,不承担保险责任。

    对于续保人员等待期从该员工首次承保时间开始计算,如前一个合同相同保险责任承保时间超过等待期天数,续保时无等待;如前一个合同相同责任承保时间不足等待期天数,则该员工续保时等待期为:合同约定等待期天数-该员工前一个合同承保天数。

  • 10、对于既往症有何限制?

    对于投保前已经患有以下既往症的人员,不承担其对应的医疗险、重大疾病和疾病身故责任。

    a.原位癌 b.甲状腺癌 c.癌前病变 d.心脏病 e.心肌梗塞 f.白血病 g.肝硬化 h.慢性梗塞性支气管病 i.脑血管疾病 j.慢性肾脏疾病 k.再生障碍性贫血 l.癫痫病 m.特定传染病 n.高血压(2级及以上) o.糖尿病 p.股骨头坏死 q.重度骨质疏松 r.生长激素缺乏症 s. 强直性脊柱炎 t. 矮小症 u.重大疾病

    重大疾病(见下方列表)

    1恶性肿瘤——重度15瘫痪
    2较重急性心肌梗塞16心脏瓣膜手术
    3严重脑中风后遗症17严重阿尔茨海默病
    4重大器官移植术或造血干细胞移植术18严重脑损伤
    5冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)19严重原发性帕金森病
    6严重慢性肾衰竭20严重Ⅲ度烧伤
    7多个肢体缺失21严重特发性肺动脉高压
    8急性重症肝炎或亚急性重症肝炎22严重运动神经元病
    9严重非恶性颅内肿瘤23语言能力丧失
    10严重慢性肝衰竭24重型再生障碍性贫血
    11严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症25主动脉手术
    12深度昏迷26严重慢性呼吸衰竭
    13双耳失聪27严重克罗恩病
    14双目失明28严重溃疡性结肠炎
  • 11、补充(综合)医疗保险报销对每次开药量有限制吗?

    社保对于开药的限制规定如下:

    1)急诊一次开药不超过三天用量;

    2)一般常见病及孕期带药一次性开药不超过7天用量;

    3)出院带药一次开药不超过十四天用量;

    4)慢性病(符合社保规定)门诊开药不超过30天用量;

    5)对于药量超过部分有可能无法报销。

  • 12、理赔单据申请注意事项:

    1)请在就诊时告知医生出具带有明确疾病诊断的电子病历(手写病历);

    2)收据上应有医院收费章及财政部监制章,如票面无明细请另行打印费用清单;

    3)确认收据上的姓名无误;若有误,必须由医院更正后加盖医院收费章;

    4)请按照就诊日期整理并分批上传医疗费单据及对应的病历/处方/检查报告等;

    5)如需开具分割单,请您提前说明。

  • 13、牙科的医疗费用是否可以赔付?

    被保障人因牙护理,如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用属于除外责任。

    被保障人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗、治疗性洗牙以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎,所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险责任范围。

    特别提示:所有在牙科门诊发生的美容性费用,如单纯洗牙、修复、镶牙、烤瓷牙、齿冠修复等无法报销。

  • 14、体检费用是否可以报销?

    非合理就诊,单纯体检是无法报销的。

  • 15、去特需门诊、外宾、国际医疗部或私立医院就诊是否能报销?

    如协议未明确约定的,去以上机构就诊的费用是全部不予报销的。

  • 16、打狂犬病疫苗是否赔付?

    根据当地有医保政策,如项目属于社保范围内,则可以赔付。

  • 17、典型不予赔付案例

    1)健康护理、功能性康复治疗等非治疗性行为导致的医疗费用;

    2)疫苗费用、体检费用、自费药品和项目;

    3)非本人就诊,在非保险期间发生的费用;

    4)在非指定医院就诊(如公立医院特需部或国际部、康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房或其他非协议指定或者认可的医院);

    5)中国大陆境外发生的费用;

    6)外购药不予赔付;

    7)尚未投保而递交的医疗理赔;

    8)违背诚实信用原则所发生的医疗费用;

    9)非保险责任范围内费用。

  • 18、什么情况下需要收取原始纸质单据?

    1)医疗理赔发票总金额(收据汉字大写金额)≥3000元;

    2)重大疾病、身故、伤残等报销申请;

    3)生育险报销申请(需由医保生育保险先行结算);

    4)因案件需要补充相应资料的;

    以上情况均需邮寄原始单据,且邮寄费用需您自行承担,感谢您的理解与配合。

  • 19、全程就医都不给纸质单据怎么办?

    1)电子截图版:登录就诊医院官网或挂号平台(部分挂号平台可查询电子报告单), 输入个人信息可以查询到电子发票、病历、检查化验结果等资料,将信息下载或截图发起理赔。 (电子单据需要有完整信息,如医院名称、姓名、就诊日期、项目等);

    2)自助打印机:在医院自助打印机刷医保卡后,打印纸质发票、病历、检查化验结果等资料。